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血糖监测领域,新技术雄起,指血监测与持续葡萄糖监测,究竟剑指谁家?

时间:2019-10-22     【转载】   阅读

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近年来,血糖监测技术日新月异。先进的持续葡萄糖监测系统因可便捷提供全面、准确的血糖信息而逐渐成为血糖监测领域的新宠儿,持续葡萄糖监测能否全面替代指血监测应用于临床实践?支持者有之,持不同观点者亦有之。10月12日,中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组2019学术年会期间,一场以此为辩题的精彩辩论赛顺利举办,赢得在座专家满堂喝彩。“独立之精神,自由之思想”,此乃学术研究的精髓所在。或许,辩论结果如何并不重要,由此引发的深入思考才最应被关注。辩论赛中正方、反方专家如何捍卫各自的观点?让我们一睹为快!


正方观点:

持续葡萄糖监测替代指血监测是大势所趋

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复旦大学附属华山医院赵晓龙教授作为正方辩手,从血糖监测的初心和历史谈起,详细阐述了自己的观点。


论据1:势在必行

——血糖监测也需与时俱进,持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念


目前,兼顾“血糖三角”的糖尿病管理措施——即“糖尿病管理三角”:改善目标范围内时间(TIR)、减少血糖波动、预防低血糖,已成为新兴糖尿病治疗策略(图1)。这种个体化的方式需借助持续葡萄糖监测来实现,而指血监测频率有限,远不能满足“以患者为中心的”个体化血糖管理新需求。

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图1. “糖尿病管理三角”成为新兴糖尿病治疗策略


论据2:更新换代

——新一代持续葡萄糖监测具有诸多优势,准确性、使用舒适性及使用时间等在不断进步


随着技术迭代,新一代持续葡萄糖监测具有以下优势:①准确性越来越高,平均相对误差绝对值(MARD)接近10%;②使用舒适度越来越好,主要体现在体积小型化、无线替代有线、无校正替代校正、以及手机的可视化;③佩戴时间越来越长,最长佩戴时间可达90天;④数据呈现标准化和多维化,动态葡萄糖图谱(AGP)和血糖控制五角模型(CGP)直观明了,可多维度呈现血糖控制质量。


论据3:技高一筹

——持续葡萄糖监测较指血监测显著改善患者预后,疗效和安全性已获多项研究证实


以先进的辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统为例,其不需指血校准,仅需扫描即可获知即时葡萄糖值并可提供14天的动态葡萄糖图谱(AGP)。充分循证医学证据已证实,在改善糖尿病管理三角方面,持续葡萄糖监测较指血监测技高一筹,适用于广泛糖尿病人群:
  • 青少年儿童1型糖尿病(T1DM)患者:观察性多中心研究证实,扫描式持续葡萄糖监测3个月即可显著降低HbA1c达0.8%(P=0.0001)[1]
  • 成年T1DM患者:IMPACT研究证实,与指血监测相比,辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测显著减少患者低血糖和高血糖发生时间(均P<0.05),并改善血糖波动[2]
  • 2型糖尿病(T2DM)患者:RCT研究证实,强化胰岛素治疗的T2DM患者应用扫描式持续葡萄糖监测12个月,血糖<3.9 mmol/L和<3.1 mmol/L的日发生频率分别降低41%和56%(均P<0.0001,图2)[3]。无论T1DM还是T2DM患者,扫描式持续葡萄糖监测均可改善心理健康和提升治疗满意度。

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论据4:众望所归

——持续葡萄糖监测受到器械监管层认可,获权威指南推荐,医患认可度和接受度越来越高


近年来,越来越多持续葡萄糖监测产品在全球各国获批上市。自2017年,国际权威指南开始陆续推荐使用持续葡萄糖监测代替指血监测;2019年美国糖尿病学会(ADA)指南更新,纳入TIR国际共识内容,从理论上肯定并指导持续葡萄糖监测的临床实践。持续葡萄糖监测系统使用人群逐年上升,得到患者、医生认可,应用越来越广泛。

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反方观点:

持续葡萄糖监测尚不能代替指血监测



西安交通大学第一附属医院郭辉教授作为反方代表发言,陈述理由如下:


论据1:我国糖尿病患者血糖监测意识薄弱,持续葡萄糖监测使用占比低、成本高,从我国医保控费的大环境来说,替代指血监测为时尚早


调查显示,我国仅55%医护人员会主动开具血糖监测处方,经济因素是患者使用指血监测的最大障碍。在指血监测应用尚欠佳的情况下,价格更高昂的持续葡萄糖监测要想成为主流又谈何容易?目前实际情况是,与指血监测比较,持续葡萄糖监测使用占比极低。


论据2:指血监测使用灵活方便,持续葡萄糖监测操作复杂,停用比例高,大多数是由于佩戴不舒服


持续葡萄糖监测问世仅17年,而指血监测应用时间长,已有50年历史,且使用灵活易操作。T1D Exchange临床研究发现,1年后停止使用持续葡萄糖监测的患者比例高达41%,主要原因包括不舒服、佩戴出现问题等[4]


论据3:持续葡萄糖监测的技术不够成熟,尚未发布通用的准确度认证标准,精准度不够,临床经验和证据尚不充分


指血监测已有国际通用准确性标准,而持续葡萄糖监测在这方面尚无标准可供参考。MARD是持续葡萄糖监测最常用的准确度指数, 2017年EASD/ADA联合声明指出,持续葡萄糖监测的临床经验与证据有限,研究设计也存在一些局限性。


自由辩论:

唇枪舌剑,各自观点各自精彩

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在自由辩论环节,针对对手提出的问题,正方、反方团队分别进行了激烈辩论,现摘取部分精彩内容如下。

反方问题:持续葡萄糖监测的是组织间液葡萄糖,而非血糖,其精确度不够,无法正确指导临床调整治疗方案。

正方辩答:组织间液葡萄糖与毛细血管血血糖是不同的样本,两者不一致是正常的,严格来说并无可比性。从本质上来说,组织间液葡萄糖能够真正反映葡萄糖病理生理作用的程度,其临床价值可能更大。目前糖尿病诊断和监测的金标准也非指血,而是静脉血。新一代持续葡萄糖监测系统的准确度已达到一个较高的水平,中国准确性研究对比指血和静脉血,辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统的MARD分别为10%和10.7%。从历史发展来看,当年血糖仪取代尿糖监测也引发了类似讨论,最终被接受且广泛应用,如今持续葡萄糖监测可更好满足临床需求,是大势所趋。

反方问题:持续葡萄糖监测价格较高,增加患者经济负担。

正方辩答:实际上,持续葡萄糖监测的使用成本并不比指血监测更高。以一天监测7次、14天佩戴为例,传感器成本800元,血糖仪的监测成本为:7次/天×10元/次×14天=980元,持续葡萄糖监测使用时间越长,每日成本越低。而且,持续葡萄糖监测可减少中长期糖尿病并发症成本,从整体的糖尿病管理成本上不会增加、甚至节省了医疗成本。

正方问题:新时代血糖管理不仅包括点血糖,还需全面了解患者低血糖、血糖波动等情况,而指血不能满足新时代血糖管理的需求。

反方辩答:对于血糖管理来说,血糖监测只是其中一部分,虽应重视但无需过分强调监测的重要性。既往大规模临床研究已证实,通过一天7~8次指血监测和严格控糖也能很好地降低并发症风险。而且,国内权威指南建议指血监测适用于所有糖尿病人群。因此,尽管持续葡萄糖监测具有很多优势,但替代指血监测还为时尚早。

反方问题:在有些特殊情况下,如患者出现出冷汗等情况,请问正方是否马上应用指血监测确认呢?

正方辩答:合理的糖尿病管理策略应尽量避免低血糖(如出冷汗)情况,而不是等出了不良情况再处理。在预防低血糖发生方面,持续葡萄糖监测显然优于指血监测。当然,在低血糖可能已经发生的紧急情况下,配合应用指血监测也是合理的。

反方问题:对于血糖控制良好的患者还有必要使用持续葡萄糖监测吗?还是应使用指血监测?

正方辩答:临床上如果仅以HbA1c来评估血糖控制情况,可能会漏诊很多血糖控制不佳的患者,因HbA1c值不能反映低血糖和血糖波动等情况。持续葡萄糖监测的目的就是要全面了解患者血糖情况,而且有助于改善血糖控制和并发症。通过持续葡萄糖监测一段时间,把患者的治疗方案调整好是最关键的。临床上常见口服降糖药联合胰岛素的患者,使用持续葡萄糖监测并调整方案后,通常可做到精简药物、甚至停用胰岛素。如果2型糖尿病患者在相当长时间内血糖和药物治疗都比较平稳,持续葡萄糖监测可以间断进行,但对于1型糖尿病患者还是建议持续监测。


辩论总结

最后,袁琳教授和孙嘉教授分别代表正方、反方进行了总结陈述。


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正方总结:血糖监测需要与时俱进,持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念。针对反方提到的精准性以及使用限制等疑问,我们认为任何技术都有自己的限制,指血监测也非金标准,与指血间的差异并不能说明精准性不够;持续葡萄糖监测让血糖监测有了全局观,从长期来看能更好管理糖尿病,卫生经济学价值更大。展望明天,持续葡萄糖监测技术在不断进步,临床应用越来越广泛,替代指血监测是大势所趋。


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反方总结:持续葡萄糖监测技术的某些不足仍需指血监测弥补,包括糖尿病患者的特征状态、费用问题等。正方教授提及的指血监测的不足,包括对血糖管理的新要求、对临床工作的影响以及疼痛困扰等,并不能成为其被取代的充分理由。根据现阶段国情,血糖监测的临床意识薄弱,各地医保政策差异,应择优选择更经济的监测手段以满足最基础的监测需求。


最后,现场投票辩论赛结果正方以56%的支持率胜出,然而反方提出的观点和问题亦引发了深入讨论和思考。持续葡萄糖监测无疑是血糖监测的发展趋势,但作为新兴事物也不可避免地成为争议的焦点。历史车轮滚滚向前,您准备好投入血糖监测的改革洪流了吗?QQ截图20191120173531.png


按图索骥,靠谱调糖:

动感学院病例大赛圆满结束!

10月11日,由雅培公司联合《国际糖尿病》举办的动感学院病例大赛总决赛圆满结束。自2019年3月启动以来,动感学院病例大赛为广大医生搭建了持续葡萄糖监测应用经验和优秀案例分享的全国性学术交流平台。共收集辅理善瞬感医院用扫描式葡萄糖监测系统临床应用病例200余例,并通过激烈的区域赛筛选出全国11强选手。

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总决赛由李延兵教授和高政南教授联袂主持,谢云教授和袁琳教授进行精彩点评,选手们通过具体生动的临床病例,展示了辅理善瞬感医院用扫描式葡萄糖监测系统在实践中的有效性、安全性和便利性,为他人分享经验的同时也成就了自己,临床医护人员的素养得以全面锻炼和提升!


参考文献:

1. Landau Z, et al. Acta Diabetol. 2018 Aug 31. doi: 10.1007/s00592-018-1218-8.

2. Bolinder J, et al. Lancet. 2016; 388: 2254-2263.

3. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017 Jun; 8(3): 573-586.

4. Wong JC, et al. Diabetes Care. 2014 Oct; 37(10): 2702-2709.


(来源:《国际糖尿病》编辑部)


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